View source for Antrag freiheitsentziehende Maßnahmen

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! '''Handbuch Qualitätsmanagement'''

'''Geltungsbereich: Pflege'''
! rowspan="2" | Pflege

Kap. D.1.7.2
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| Ärztliches Gutachten Freiheitsentziehende Maßnahme
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Name: '''___________________''' Vorname: '''___________________''' Geboren: '''__________'''



Die Maßnahme wurde erstmalig am durchgeführt.


Folgende Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen notwendig:


□ das Anbringen von Bettgittern

□ die Fixierung durch Beckengurt im Bett

□ die Fixierung durch Beckengurt im Rollstuhl

□ die Fixierung durch Therapietisch

□ Medikament:

□ Medikament:

□ Sonstiges:




Die Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen erforderlich, weil folgende

Erkrankungen (Diagnosen) vorliegen




DIAGNOSE: '''___________________________________________________'''




DIAGNOSE: '''___________________________________________________'''




Ohne die angeordneten Maßnahmen besteht die Gefahr, dass der Betroffene sich oder

anderen erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt.




* Bewohner kann sich aus eigener Kraft fortbewegen ja □ nein □
* Bewohner verfügt über einen freien Willen zur Fortbewegung ja □ nein □
* Bewohner kann seine Fähigkeiten hinsichtlich Mobilität und die

damit verbundenen Risiken sicher einschätzen ja □ nein □


Es ist zu befürchten, dass sich der Betroffene:


{| class="noborder"
| * bei Stürzen nicht unerheblich verletzt ja
| ja □ nein □
|-
| * wegen ausgeprägter Unruhezustände erhebliche gesundheitliche Schäden erleidet
| ja □ nein □
|}



Voraussichtliche Dauer der Maßnahme: _________________________________________




Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der betroffenen Person.


Stempel und Unterschrift des Arztes


Ort: ..............................................................




Datum: .........................................................




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Freigabe GF
|
Geprüft ZHL
|
Bearbeiter
|
Version
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Datum
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Seite
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|
Frau Busch
|
Herr Sauder
|
QMB
|
2.0
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September 2018
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Seite 1 von 3
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