View source for Anmeldung Kurzzeitpflege

<div ID="HEADER">
{| class="wikitable"
! rowspan="2" style="width:400px;" | [[File:EvaltLogo.jpg|Logo der Altenhilfe]]
! '''Handbuch Qualitätsmanagement'''

'''Geltungsbereich: Pflege'''
! rowspan="2" | Pflege

Kap. D.1.9.4
|-
|Anmeldung zur Kurzzeitpflege
|}
</div>


□ Ludwigshafen □ Altrip □ Römerberg


1. ________________________________________________________________________________

Vor- und Zuname Geburtsname Geburtsdatum


2. ________________________________________________________________________________

Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit Geburtsort


3. ________________________________________________________________________________

Straße PLZ/Ort Telefon


4. ________________________________________________________________________________

Derzeitiger Aufenthalt (z.B. Krankenhaus) PLZ/Ort Telefon/Ansprechpartner


5. Pflegegrad: 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

liegt vor □ beantragt □ am ____________ wird beantragt □

___________________________________________


6. Krankenkasse / Versicherungsnummer Unterbringungszeit von ___________ bis ____________


7. Freiheitsentziehende Maßnahmen: Genehmigung liegt vor □ liegt nicht vor □ wird beantragt □


8. Gesetzliche Betreuung liegt vor □ liegt nicht vor □ wird beantragt □

________________________________________________________________________________ Name gesetzl. Betreuer Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax/Mobiltelefon


9. Vorsorgevollmacht liegt vor □ liegt nicht vor □

____________________________________________________________________________

Name Bevollmächtigter Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax/Mobiltelefon


10. ________________________________________________________________________________

Ansprechpartner im Todesfall


11. ________________________________________________________________________________

Hausarzt Name Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax


12. ________________________________________________________________________________

Angehörige (1. Ansprechpartner) Straße PLZ/Ort

________________________________________________________________________________

Verwandtschaftsverhältnis Telefon/Fax/Mobil/e-mail Telefon dienstlich


13. ________________________________________________________________________________

Angehörige (2. Ansprechpartner) Straße PLZ/Ort

________________________________________________________________________________

Verwandtschaftsverhältnis Telefon/Fax/Mobil/e-mail Telefon dienstlich



_________________________________________________________________________

''' Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers'''




<div id="FOOTER">

{|
|
Freigabe GF
|
Geprüft
|
Bearbeiter
|
Version
|
Datum
|
Seite
|-
|
10.10.18
|
ZHL
|
QMB
|
2.0
|
10.10.18
|
Seite 1 von 1
|}

</div>