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| ! rowspan="2" | Pflege | | ! rowspan="2" | Pflege |
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| Kap. D.1.7.2 | | Kap. D.1.7.1 |
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| | Ärztliches Gutachten Freiheitsentziehende Maßnahme | | | Ärztliches Gutachten Freiheitsentziehende Maßnahme |
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| Name: '''___________________''' Vorname: '''___________________''' Geboren: '''__________'''
| | D.1.7.1_FO Antrag FeM hier herunterladen: |
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| | | [https://qm.evang-altenhilfe-lu.de/images/f/f0/D.1.7.1_FO_Antrag_FeM.pdf D.1.7.1_FO_Antrag_FeM] |
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| Die Maßnahme wurde erstmalig am durchgeführt.
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| Folgende Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen notwendig:
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| □ das Anbringen von Bettgittern
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| □ die Fixierung durch Beckengurt im Bett
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| □ die Fixierung durch Beckengurt im Rollstuhl
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| □ die Fixierung durch Therapietisch
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| □ Medikament:
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| □ Medikament:
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| □ Sonstiges:
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| Die Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen erforderlich, weil folgende
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| Erkrankungen (Diagnosen) vorliegen
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| DIAGNOSE: '''___________________________________________________'''
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| DIAGNOSE: '''___________________________________________________'''
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| Ohne die angeordneten Maßnahmen besteht die Gefahr, dass der Betroffene sich oder
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| anderen erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt.
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| {| class="noborder"
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| | * Bewohner kann sich aus eigener Kraft fortbewegen
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| | ja □ nein □
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| | * Bewohner verfügt über einen freien Willen zur Fortbewegung
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| | ja □ nein □
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| |-
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| | * Bewohner kann seine Fähigkeiten hinsichtlich Mobilität und die damit verbundenen Risiken sicher einschätzen
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| | ja □ nein □
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| |}
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| Es ist zu befürchten, dass sich der Betroffene:
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| {| class="noborder"
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| | * bei Stürzen nicht unerheblich verletzt
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| | ja □ nein □
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| |-
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| | * wegen ausgeprägter Unruhezustände erhebliche gesundheitliche Schäden erleidet
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| | ja □ nein □
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| |}
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| Voraussichtliche Dauer der Maßnahme: _________________________________________
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| Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der betroffenen Person.
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| Stempel und Unterschrift des Arztes
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| Ort: ..............................................................
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| Datum: .........................................................
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