Anmeldung Kurzzeitpflege

	Handbuch Qualitätsmanagement Geltungsbereich: Pflege	Pflege Kap. D.1.9.4
	Anmeldung zur Kurzzeitpflege

□ Ludwigshafen □ Altrip □ Römerberg

1. ________________________________________________________________________________

Vor- und Zuname Geburtsname Geburtsdatum

2. ________________________________________________________________________________

Familienstand Konfession Staatsangehörigkeit Geburtsort

3. ________________________________________________________________________________

Straße PLZ/Ort Telefon

4. ________________________________________________________________________________

Derzeitiger Aufenthalt (z.B. Krankenhaus) PLZ/Ort Telefon/Ansprechpartner

5. Pflegegrad: 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

liegt vor □ beantragt □ am ____________ wird beantragt □

___________________________________________

6. Krankenkasse / Versicherungsnummer Unterbringungszeit von ___________ bis ____________

7. Freiheitsentziehende Maßnahmen: Genehmigung liegt vor □ liegt nicht vor □ wird beantragt □

8. Gesetzliche Betreuung liegt vor □ liegt nicht vor □ wird beantragt □

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Name gesetzl. Betreuer Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax/Mobiltelefon

9. Vorsorgevollmacht liegt vor □ liegt nicht vor □

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Name Bevollmächtigter Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax/Mobiltelefon

10. ________________________________________________________________________________

Ansprechpartner im Todesfall

11. ________________________________________________________________________________

Hausarzt Name Straße/PLZ/Ort Telefon/Fax

12. ________________________________________________________________________________

Angehörige (1. Ansprechpartner) Straße PLZ/Ort

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Verwandtschaftsverhältnis Telefon/Fax/Mobil/e-mail Telefon dienstlich

13. ________________________________________________________________________________

Angehörige (2. Ansprechpartner) Straße PLZ/Ort

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Verwandtschaftsverhältnis Telefon/Fax/Mobil/e-mail Telefon dienstlich

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Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

Freigabe GF	Geprüft	Bearbeiter	Version	Datum	Seite
10.10.18	ZHL	QMB	2.0	10.10.18	Seite 1 von 1