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| {| class="wikitable"
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| ! rowspan="2" style="width:400px;" | [[File:EvaltLogo.jpg|Logo der Altenhilfe]]
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| ! '''Handbuch Qualitätsmanagement'''
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| '''Geltungsbereich: Pflege'''
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| ! rowspan="2" | Pflege
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| Kap. D.1.10.1
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| | Vermisstenanzeige
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| </div>
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| '''Polizeiwache XY'''
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| Musterstraße 123
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| 1234 Musterstadt
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| Telefon:
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| Fax:
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| Seniorenzentrum XY
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| Musterstraße 100
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| 123456 Musterstadt
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| Telefon
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| Telefax
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| Angaben zur Person:
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| Name, Vorname: _____________________________________
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| Größe: _________________ cm Gewicht: ________________ kg
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| Alter: _______________Jahre Haarfarbe: _________________
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| <br /><br />
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| Zuletzt gesehen am: ________________________________
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| Zuletzt gesehen um: ________________________________ Uhr
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| Zuletzt gesehen von: ________________________________
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| Letzter bekannter Aufenthaltsort:_______________________
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| Personenbeschreibung:
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| Foto des vermissten
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| Bewohners
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| Besondere Merkmale: ________________________________
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| Kleidung (Farbe): __________________________________
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| Foto vorhanden: □ ja □ nein
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| Letzter Wohnort oder vermutliche Anlaufadresse
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| 1. ______________________________________________
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| 2. ______________________________________________
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| Angehörige verständigt: □ ja □ nein
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| Bewohner ist demenziell verändert: □ ja □ nein
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| Datum:
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| Uhrzeit:
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| _____________________________________________________________
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| Unterschrift Mitarbeiter/in & Stempel der Einrichtung
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| <div id="FOOTER">
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| {|
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| Freigabe GF
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| Geprüft ZHL
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| Bearbeiter
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| Version
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| Datum
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| Seite
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| Frau Busch
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| Herr Sauder
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| QMB
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| 2.0
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| September 2018
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| Seite 1 von 1
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