Antrag freiheitsentziehende Maßnahmen

Name: ___________________ Vorname: ___________________ Geboren: __________

Die Maßnahme wurde erstmalig am durchgeführt.

Folgende Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen notwendig:

□ das Anbringen von Bettgittern

□ die Fixierung durch Beckengurt im Bett

□ die Fixierung durch Beckengurt im Rollstuhl

□ die Fixierung durch Therapietisch

□ Medikament:

□ Sonstiges:

Die Maßnahmen sind zum Wohle des Betroffenen erforderlich, weil folgende

Erkrankungen (Diagnosen) vorliegen

DIAGNOSE: ___________________________________________________

Ohne die angeordneten Maßnahmen besteht die Gefahr, dass der Betroffene sich oder

anderen erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt.

* Bewohner kann sich aus eigener Kraft fortbewegen	ja □ nein □
* Bewohner verfügt über einen freien Willen zur Fortbewegung	ja □ nein □
* Bewohner kann seine Fähigkeiten hinsichtlich Mobilität und die damit verbundenen Risiken sicher einschätzen	ja □ nein □

Es ist zu befürchten, dass sich der Betroffene:

* bei Stürzen nicht unerheblich verletzt	ja □ nein □
* wegen ausgeprägter Unruhezustände erhebliche gesundheitliche Schäden erleidet	ja □ nein □

Voraussichtliche Dauer der Maßnahme: _________________________________________

Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der betroffenen Person.

Stempel und Unterschrift des Arztes

Ort: ..............................................................

Datum: .........................................................

Freigabe GF	Geprüft ZHL	Bearbeiter	Version	Datum	Seite
Frau Busch	Herr Sauder	QMB	2.0	September 2018	Seite 1 von 3