Konzept geriatrische Palliativpflege

	Handbuch Qualitätsmanagement Geltungsbereich: Pflege	Pflege Kap. A.3.5
	Konzept geriatrische Palliativpflege

1. Einleitung

Das vorliegende Konzept soll sowohl den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Einrichtung Haus XY, externen professionell beteiligten Berufsgruppen, aber auch den Bewohnern und Angehörigen, auf gut verständliche Weise die bei der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen eingenommene Haltung zum Thema „Palliative Care“ darlegen.

Die Schulung ausgewählter Mitarbeiter zu Fachkräften dieses Bereiches, sowie die Information und Fortbildung der gesamten Mitarbeiterschaft, ist als Grundvoraussetzung für die Implementierung dieser konzeptionellen Grundlage anzusehen.

Das Konzept soll dazu beitragen, den zukünftigen Anforderungen an eine gute Pflege und Betreuung, besonders in der letzten Phase des Lebens, gerecht zu werden.

Voraussetzung dafür soll allgegenwärtiger Respekt gegenüber der Autonomie und Würde der Bewohner der Einrichtungen der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen sein.

2. Definition

Palliative Care bezeichnet die umfassende Behandlung und Betreuung chronisch kranker, schwerkranker und sterbender Menschen jeden Alters. Ihr Ziel ist es, den Patienten eine möglichst gute Lebensqualität bis zum Tod zu ermöglichen. Dabei soll Leiden optimal gelindert und entsprechend den Wünschen, auch soziale, seelisch, geistige und religiös spirituelle Aspekte berücksichtigt werden. Palliative Care wird in der Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams geleistet.

Palliative Care:

• respektiert das Leben und seine Endlichkeit
• achtet die Würde und Autonomie des Patienten und stellt seine Prioritäten in den Mittelpunkt
• strebt die optimale Linderung von belastenden Symptomen wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angstoder Desorientierung an
• ermöglicht auch rehabilitative, diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen

3. Ziel des Konzeptes

Palliative Care soll nicht als Konzept für sich alleine stehen, sondern als Haltung in die ganze Einrichtungsphilosophie einfließen. Im Zentrum unseres Handelns stehen die Individualität, Autonomie, Würde und Wohlbefinden der Bewohner. Unser Handeln ist auf die christlichen Werte ausgerichtet.

Schmerzen und belastende Symptome sollen erfasst und gelindert, bestmögliche Lebensqualität bis zuletzt gefördert oder erhalten werden.

Sterben und Tod werden thematisiert, die Bezugspersonen werden unterstützt auch über den Tod ihres Angehörigen hinaus.

Gute Zusammenarbeit innerhalb der Einrichtung, aber auch mit Ärzten, Seelsorgern, Therapeuten und anderen Beteiligten ist grundlegend. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Haus XY gestaltet sich wie folgt:

Abb.1: interdisziplinäres Team im Haus XY

4. Schwerpunkte der Pflege

In der Langzeitpflege besteht immer ein Nebeneinander von kurativen (heilenden) und palliativen (lindernden) Maßnahmen. Zum Lebensende hin rückt die palliative Haltung in den Vordergrund, ohne dass kurative Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität außer Acht gelassen werden.

Die Lebensqualität kann durch viele Faktoren beeinträchtigt werden. Vor allem jedoch Schmerzen haben großen Einfluss auf das Wohlbefinden des Menschen. Deshalb stehen eine bestmögliche Schmerzbehandlung und die individuelle Einschätzung der Schmerzintensität an oberster Stelle.

Auszüge aus dem Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege:

• Jeder Mensch hat einen Anspruch auf ein schmerzfreies oder zumindest möglichst schmerzarmes Leben
• Selbsteinschätzung hat Vorrang vor Fremdeinschätzung
• Schmerz ist subjektiv und kann nur von Betroffenen selbst zuverlässig eingeschätzt werden

vgl. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, 2005

Zur Erfassung der Schmerzintensität werden Verfahren eingesetzt, mit deren Hilfe anhand von verbalen und nonverbalen Äußerungen des Bewohners Schmerzen identifiziert und deren Ausprägung festgestellt werden kann. Mit geeigneten Assessmentinstrumenten werden weitere Symptome erfasst, die dann gezielt und interdisziplinär behandelt werden. Dabei beachten wir die biologischen, psychologischen, sozialen oder spirituellen Ursachen der Symptome, sowie auch mögliche individuelle Bewältigungsstrategien des Betroffenen. Unser Ziel ist die bestmögliche Linderung von belastenden Symptomen.

Folgende Instrumente zur systematischen Schmerz-Einschätzung sind in den Einrichtungen der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen im Einsatz:

• Selbsteinschätzung (NRS – Nummerische Rating Skala von 1-10)steht vor Fremdeinschätzung (BESD), da Schmerz ein subjektives Erleben ist.
• Fremdeinschätzung (BESD – Beurteilung von schmerzen bei Demenz) wird bei Bewohnern angewandt, die entwicklungs-, krankheits- oder therapiebedingt nicht zu einer Selbsteinschätzung oder Kommunikation in der Lage sind. Die Fremdeinschätzung und Ergebnisinterpretation führt die primäre Bezugsperson durch. Hilfreich kann ein Austausch über die Beobachtungsergebnisse zwischen Pflegekräften sein. Bezugspersonen, die den Schmerzausdruck schon häufiger erfahren haben, sollten einbezogen werden, um die Bewertung des Ergebnisses zu verbessern.
• Schmerzeinschätzung beginnt mit einem Initialassessment im Rahmen der Risikomatrix: d.h. die PFK führt zu Beginn des pflegerischen Auftrags eine Erhebung durch, ob der Bewohner zu erwartende Schmerzen, Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festgelegten Zeiträumen wiederholt.
• Differenziertes Assessment: die PFK führt bei festgestellten Schmerzen, zu erwartenden Schmerzen und schmerzbedingten Problemen eine Erhebung über die derzeitige Schmerzintensität, -situation, -geschichte des Bewohners durch. Dazu gehört die Schmerzlokalisation, -qualität, zeitlicher Verlauf (Beginn, Dauer, Frequenz), verstärkende/ lindernde Faktoren, Auswirkungen auf das Alltagsleben, kognitiver Status, Medikamente, Stimmungslage. Sie wiederholt die Einschätzung der Schmerzen und schmerzbedingten Probleme in Ruhe und Belastung/ Bewegung in individuell festzulegenden Zeiträumen.
• Schmerzeinschätzung bei Belastung ist ein wichtiger Bestandteil, weil

• der Bewohner evtl. Schonhaltung einnimmt
• der Genesungsprozess bei belastungsbedingten Schmerzen verlängert ist
• mangelnde Bewegung zu weiteren Komplikationen führt, wie z.B. Pneumonie, Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen

• Bei der Schmerzeinschätzung ist folgendes zu berücksichtigen

• Altersentsprechende Kommunikationsformen über Schmerz
• Fähigkeit des Bewohners zur Selbsteinschätzung, -kommunikation
• Schmerzanzeichen verbaler und nonverbaler Art (verändertes Verhalten)
• Risikofaktoren für Schmerz

• Schmerz selbst kann ein Risikofaktor für problematische Zustände sein, z.B. können ältere Menschen ein Delirium o.a. Verwirrtheitszustände durch starken oder akuten Schmerz entwickeln
• Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Bewohner das Thema Schmerz von sich aus eher selten ansprechen, z.B. auf Grund ihrer Annahme, dass Schmerzen zur Krankheit dazugehören
• Regelmäßige Schmerzerfassung zeigt häufig positiven Effekt auf den Verlauf, weil der Bewohner

• weiß, wann und wem gegenüber er Schmerz äußern kann
• in die Lage versetzt wird, den eigenen Schmerz einzuschätzen und
• aus den Messergebnissen Konsequenzen zieht

vgl. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, 2005

Die Symptomerfassung ist in allen Phasen des Krankheitsverlaufes stets neu durchzuführen. Durch vorausschauendes Denken ist es möglich, Krisen abzuwenden oder zumindest darauf vorbereitet zu sein.

5. Autonomie und Selbstbestimmung

Oberstes Ziel ist die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität, wie sie aus der individuellen Sicht des Bewohners formuliert wird. Diese Perspektive ist individuell, muss immer wieder erfragt und fortlaufend dokumentiert werden.

Jeder Bewohner hat das Recht auf Aufklärung über seine Krankheit und die möglichen Behandlungsmaßnahmen mit Vor- und Nachteilen. Der Bewohner und seine Angehörigen bestimmen mit über den weiteren Therapieverlauf oder den Verzicht.

Ist der Bewohner urteilsunfähig, soll sich der Entscheid an der Patientenverfügung oder am mutmaßlichen Willen der betroffenen Person orientieren der, je nach Situation, in Zusammenarbeit von Angehörigen, Arzt und Pflegenden identifiziert werden sollte.

Möchte sich ein Bewohner nicht offen mit seiner Krankheit auseinandersetzen, ist diese Haltung zu respektieren, denn sie erlaubt ihm, Hoffnungen zu hegen und eine schwierige Situation besser auszuhalten.

6. Kommunikation

Palliative Care verlangt die Auseinandersetzung mit eigenen Werten und Normen und eine hohe Kommunikationskompetenz.

Im Haus XY findet Palliativ Care in einer Wertewelt statt, die geprägt ist von Offenheit, Wertschätzung, Einfühlungsvermögen, der Fähigkeit zu aktivem Zuhören, Echtheit im Ausdruck von Gefühlen, Toleranz, Akzeptanz und gegenseitigem Vertrauen.

Eine offene Haltung im Mitarbeiterteam ermöglicht das Zulassen von Emotionen, was auch für die Gesundheit der Mitarbeiter von großer Wichtigkeit ist.

7. Ethik & christliche Werte

Es ist für uns von elementarer Bedeutung, dass im Haus XY über die moralische Dimension des Handelns Bewusstsein herrscht und stets eine gemeinsame Diskussionsgrundlage vorhanden ist bzw. erarbeitet wird.

Diese moralische Dimension finden wir in einem Teil der angewandten Ethik. Sie orientiert sich im Wesentlichen an den folgenden vier grundlegenden Prinzipien:

• Autonomie/ Respekt vor Selbstbestimmung
• Nicht Schaden/ Vermeidung von potentiellem Schaden
• Gutes tun
• Gerechtigkeit

Die christlichen Werte, die für die Evangelische Altenhilfe Ludwigshafen handlungsleitend sind, basieren auf:

• Glaube
• Hoffnung
• Liebe
• Zuversicht
• Nächstenliebe
• Vertrauen
• Gemeinschaft
• Wertschätzung

Stets werden von neuem, zentralen ethische Aspekte im alltäglichen medizinischen, pflegerischen und betreuenden Handeln diskutiert. Ethische Prinzipien tragen dazu bei, moralische Konflikte zu umschreiben, einzuordnen und zu klären. Keine dieser Prinzipien können für sich alleine absolute Gültigkeit beanspruchen, sondern sie müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen und immer wieder neu bewertet werden.

Die Mitarbeiter der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen kennen diese ethischen Grundprinzipien und die handlungsleitenden christlichen Werte, die dem Unternehmens- und Pflegeleitbild zugrunde liegen und setzen sich damit aktiv auseinander. Die Wünsche und Entscheidungen des Bewohners werden respektiert, und in schwierigen Situationen wird gemeinsam nach Lösungen gesucht.

Hierbei helfen ethische Fallbesprechungen, in denen ein Komitee von Mitgliedern des Netzwerkes, sowie des ambulanten Hospizdienstes XY, Angehörigen und Mitarbeitern der Einrichtung zusammen kommen, um ethische Fragen in der individuellen Lebens- und Pflegesituation eines Bewohner bis zur ethischen Entscheidungsfindung zu erörtern und im Interesse des Betroffenen abzuwägen .

8. Sterbebegleitung und Abschiedskultur

Sterben ist ein einzigartiger Prozess. Sterbebegleitung orientiert sich deshalb an den individuellen Bedürfnissen des Sterbenden und seiner Angehörigen.

Folgende Punkte sind uns dabei wichtig:

• Wir passen die Pflege dem momentanen Befinden des Sterbenden an und ergänzen je nach Bedürfnis mit alternativen Methoden
• Indem das Team eine Bezugspflegekraft bestimmt, die sich um das Wohlergehen des Sterbenden und seiner Angehörigen kümmert, erreichen wir Kontinuität in der Pflegesituation und eine ruhige Atmosphäre
• Die Mitarbeit von Angehörigen wird geschätzt. Sie werden in die Pflege und Betreuung des Sterbenden individuell einbezogen und persönlich begleitet
• Auf Wunsch beziehen wir die Seelsorge oder einen Pfarrer ein

Das Sterben ist das natürliche Ende des Lebens und es hat seinen Platz in unserer Einrichtung. Ein würdiger Umgang mit Sterben und Tod ist uns wichtig. Wir pflegen Rituale, um Abschied zu nehmen und Trauer zu verarbeiten.

Die Abschiedskultur in der Einrichtung Hau XY ermöglicht folgendes:

8.1 Beistand durch Angehörige

Angehörige erhalten die Möglichkeit rund um die Uhr anwesend zu sein, Unterkunft und Verpflegung werden auf Wunsch durch die Einrichtung organisiert.

8.2 Beistand durch ehrenamtliche Hospizhelfer

Die Einrichtung kooperiert mit dem Hospizverein XY, Ehrenamtliche Helfer des Hospizvereins unterstützen den Betroffenen und seine Angehörigen.

8.3 Anwesenheit eines geistlichen Beistands

Auf Wunsch des Bewohners wird ein geistlicher Beistand gerufen.

8.4 Abschiedsraum

Die Einrichtung verfügt über einen passend gestalteten Raum, in dem Angehörige und Mitbewohner Abschied nehmen können.

8.5 Kondolenzbuch

Anhand eines Kondolenzbuchs auf der jeweiligen Wohnetage (Hausgemeinschaft) wird jedem verstorbenen Bewohner gedacht, um Mitbewohner und Mitarbeitern die Möglichkeit zum Abschiednehmen zu geben.

8.6 Teilnahme an der Beisetzung

Angehörige werden auf Wunsch zur Beisetzung des verstorbenen Bewohners begleitet, Mitarbeiter erhalten die Möglichkeit, an der Beisetzung teilzunehmen.

8.7 Feierlichkeit in der Einrichtung

Sollten Angehörige den Wunsch haben, in der Einrichtung im Rahmen oder im Anschluss an die Beisetzung eine Feierlichkeit durchzuführen, wird diese nach vorheriger Abstimmung durch die Einrichtung wunschgemäß ausgerichtet.

8.8 Sonstige

ggf. weitere Angebote der Einrichtung aufnehmen

9. Advance Care Planning (ACP) in stationären Pflegeeinrichtungen

Auch in Deutschland rückt ACP ins Zentrum der Betrachtung, was einerseits auf Themen des öffentlichen Diskurses und Gesetzgebungsverfahren, wie das Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) zurückzuführen ist. Andererseits sind die Entwicklungen zur Stärkung der Patientenautonomie von Bedeutung. Aufgeklärte Patienten begeben sich in ambulante und stationäre Einrichtungen und möchten selbst festlegen, welchen Behandlungen vorgenommen oder unterlassen werden. Wenn Patienten bzw. deren juristische Vertreter ihren gesetzlichen Anspruch wahrnehmen und diesen Willen formulieren, dann reagieren sie und ihre Angehörigen auch darauf, wenn gegen diesen formulierten Willen gehandelt wird. Der Forderung nach einer Umsetzung des Patientenwillens muss damit unbedingt begegnet werden. Vor diesem Hintergrund stellt ein funktionierendes ACP-System auch eine Chance für alle begleitenden und betreuenden Fachpersonen des Gesundheits- und Pflegebereiches dar, als Entscheidungsgrundlage für etwaige Behandlungssituationen, aber auch im Hinblick auf den möglichen Vorwurf einer Zwangsbehandlung. ACP beinhaltet folgende wichtige Schwerpunkte:

Abb. 2: Schwerpunkte „Beratung und Fallbesprechung“ (Quelle: ADVANCE CARE PLANNING

(ACP) in stationären Pflegeeinrichtungen, Eine Einführung auf Grundlage des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG), 23.02.2016)

9.1 Was ist Advance Care Planning (ACP)?

ACP ist ein andauernder „Kommunikationsprozess zwischen Individuen, ihren gesetzlichen Vertretern und ihren Behandelnden und Betreuenden. Es verfolgt das Ziel, mögliche künftige Behandlungsentscheidungen für den Fall, dass die Betroffenen selbst nicht entscheiden können, zu verstehen, zu überdenken, zu erörtern und vorauszuplanen“ (ACPEL – Society 2016; In der Schmitten & Marckmann 2015 a: 84). „Fehlt eine vorausplanende Kommunikation, führt dies oft zu vermeidbaren [...] Krankenhauseinweisungen und inadäquaten Behandlungen. Die Wünsche der Betroffenen können nicht berücksichtigt werden, was zu Belastungen bei allen Beteiligten führen kann“ (Bischofberger - Lechmann, Rogner & Fringer 2015: 1). Advance Care als gesundheitliche Versorgungsplanung beschreibt demnach nicht nur das Erstellen einer Patientenverfügung. Es geht vielmehr darum, eine regionale Kultur der Vorausplanung einzuführen, die wesentlich mehr umfasst.

Ziele von ACP sind:

• Das Verständnis des Patienten sowie seinen Angehörigen über die vorliegende Erkrankung zu vertiefen (Prognose, Behandlungsmöglichkeiten, Chancen und Risiken der Optionen)
• Eine effektive Vorausplanung zu schaffen, die folgende Elemente enthält:
  • Die Auswahl eines gut vorbereiteten Stellvertreters (Bevollmächtigter oder Betreuer)
  • Spezifische Festlegungen (sofern möglich), die wohlinformierte, an den Gesundheitszustand oder die Erkrankung der betreffenden Person angepasste Behandlungsentscheidungen reflektieren
  • Überprüfung von Behandlungsmaßnahmen, die zwar gewollt sind, aber zu denen die Indikation fehlt sowie Beratung dazu
  • Ein gemeinsames Verständnis der relevanten Behandlungswünsche und Entscheidungen der Patientin bzw. des Patienten unter Einbeziehung von vertretungsberechtigten Personen und des Behandlungsteams
• Die Verbesserung des Zustandekommens von Behandlungsentscheidungen generell, auch

unter dem Aspekt der Zufriedenheit von Patienten und ihren Angehörigen

• Patienten dabei zu unterstützen, Hoffnung, spirituellen Frieden und vertiefte Beziehungen mit ihren Nahestehenden zu finden
• Eine qualitativ hochwertige Behandlung am Lebensende zu gewährleisten, die so gut als möglich mit dem Wunsch und Willen der Patientin bzw. des Patienten in Einklang steht

Abb. 3: Zentrale Fragestellungen innerhalb des ACP-Gesprächs- und Kommunikationsprozesses aus Sicht des Patienten (Quelle: angelehnt an Wegleitner & Medicus 2012; Anderson 2014, entnommen aus: ADVANCE CARE PLANNING (ACP) in stationären Pflegeeinrichtungen, Eine Einführung auf Grundlage des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG), 23.02.2016)

9.2. Nutzen von ACP in stationären Pflegeeinrichtungen

Der Nutzen von ACP lässt sich wie folgt skizzieren:

Abb. 4: Nutzen von ACP in stationären Pflegeeinrichtungen

Hinter dem Konzept des ACP steht das Ziel, die patientenzentrierte Behandlung ganz in den Mittelpunkt des Denkens und Handelns zu stellen (Coors, Jox & In der Schmitten 2015:14).

Diese findet ihren Ausdruck in einem qualifizierten Gesprächsprozess zwischen der Patientin bzw. dem Patienten und der vertretungsberechtigten Person (Nahestehende / Angehörige), Haus-

oder Fachärzten und speziell geschulten Fachpersonen (ACP-Gesprächsbegleitern) aus dem Gesundheitsbereich. Diese professionellen Moderatoren aus nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen (Pflege, Sozialarbeit, Seelsorge) steuern als professionelle Moderatoren (sog. facilitator) den Gesprächsprozess (Hammes & Briggs 2015: 187).

9.3 Kernelemente von ACP

In dem Gesprächsprozess des ACP werden:

• Werte, Grundhaltungen, Ziele der Patientin bzw. des Patientin ermittelt, artikuliert und reflektiert relevante, zukünftige, hypothetische Szenarien bzgl. der Diagnose, Erkrankungen, pflegerischer und medizinischer Versorgung vorgestellt und im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung gemeinsam Möglichkeiten des Umgangs erörtert
• Dabei wird die Hausärztin bzw. der Hausarzt oder weitere behandelnde Ärzte in den Gesprächsprozess einbezogen. Empfohlen ist, dass die Hausärztin bzw. der Hausarzt per Unterschrift eine Mitverantwortung für die schriftliche Patientenverfügung übernimmt
• Aus den Gesprächen werden Behandlungspräferenzen für hypothetische, künftige, gesundheitliche Krisen entwickelt und reflektiert
• Diese werden schließlich nach sorgfältiger Prüfung im Rahmen einer Patientenverfügung differenziert schriftlich dokumentiert (In der Schmitten et al. 2015:119) sowie ggf. weitere Vorausplanungen, wie Vollmacht oder Betreuungsverfügung erstellt
• Da sich die Behandlungswünsche im Laufe des Lebens ändern können, sollte die vorausschauende Versorgungsplanung als dynamischer und fortwährender Prozess verstanden werden, nicht als einmalige Handlung

Abb. 5: Die Kernelemente des ACP-Prozesses

Im Rahmen des Inkrafttretens und der Anwendung des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG) wird das Konzept Advance Care Planning in den Einrichtungen der Evangelischen Altenhilfe Ludwigshafen sukzessive implementiert.

Freigabe GF	Geprüft ZHL	Bearbeiter	Version	Datum	Seite
Frau Busch	Herr Sauder	QMB	2.0	September 2018	Seite von 14