Vermisstenanzeige

Polizeiwache XY

Musterstraße 123

1234 Musterstadt

Telefon:

Fax:

Seniorenzentrum XY

Musterstraße 100

123456 Musterstadt

Telefon

Telefax

Angaben zur Person:

Name, Vorname: _____________________________________

Größe: _________________ cm Gewicht: ________________ kg

Alter: _______________Jahre Haarfarbe: _________________

Zuletzt gesehen am: ________________________________

Zuletzt gesehen um: ________________________________ Uhr

Zuletzt gesehen von: ________________________________

Letzter bekannter Aufenthaltsort:_______________________

Personenbeschreibung:

B

Foto des vermissten

Bewohners

esondere Merkmale: ________________________________

Kleidung (Farbe): __________________________________

Foto vorhanden: □ ja □ nein

Letzter Wohnort oder vermutliche Anlaufadresse

1. ______________________________________________

2. ______________________________________________

Angehörige verständigt: □ ja □ nein

Bewohner ist demenziell verändert: □ ja □ nein

Datum:

Uhrzeit:

________________________________

Unterschrift Mitarbeiter/in & Stempel der Einrichtung

Freigabe GF	Geprüft ZHL	Bearbeiter	Version	Datum	Seite
Frau Busch	Herr Sauder	QMB	2.0	September 2018	Seite 1 von 1