Pflegegradmanagement

Bewohner:	Wohnbereich:
Festgestellt am:	Von:

Veränderter Grad der Selbständigkeit im Bereich:

Modul 1: Mobilität 

Modul 2: kognitive und kommunikative krankheits- oder therapiebedingten Belastungen 

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 

Modul 4:

Modul 5: Bewältigung von und Umgang mit Fähigkeiten 

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 

Selbstversorgung 

Eingeschränkte Alltagskompetenz ja  nein 

Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz 

Anpassung des Pflegegrades erforderlich von Pflegegrad ________ in:

Pflegegrad 2 

Pflegegrad 3 

Pflegegrad 4 

Pflegegrad 5 

Bewohner/Angehörige/Betreuer über veränderten Pflegebedarf informiert: ja  nein 

Zustimmung zu Höherstufungsantrag erteilt: ja  nein , weil: ________________________

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Veränderte Selbständigkeit durch PDL überprüft am: ________________

Pflegedokumentation bildet den Grad der Selbständigkeit des richtigen Pflegegrades ab ja  nein 

Maßnahmenplanung ist aktuell ja  nein 

Terminvereinbarung zur Beratung des Bewohners/Angehörigen/Betreuers am: ______________

Ergebnis der Beratung: __________________________________________________________

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Antragstellung am: _____________ Begutachtung durch MDK am: _____________

Antrag auf Veränderung des Pflegegrades erfolgreich: ja  nein 

weiteres Vorgehen bei nein:

Widerspruch  initiiert am: __________________

Wiedervorstellung , am: _______________________

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Datum, Unterschrift Pflegedienstleitung

Freigabe GF	Geprüft ZHL	Bearbeiter	Version	Datum	Seite
Frau Busch	Herr Sauder	QMB	2.0	September 2018	Seite 1 von 1